原 告
被 告
申请事由：
关于原告 与被告 纠纷一案，根据最高人民法院《关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第四条规定，经原、被告双方协商，决定在诉讼过程中，申请由双方进行庭外和解，庭外和解期限从 年 月 日至 年 月 日，请法院准许。
年 月 日
原告签名：
被告签名：
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