委托人：     ，性别　　，民族　　，　　　年　　月　　日出生，现住　　　　　　　　　公民身份证号码　　　　　　　。联系电话：　　　　　　　　　。　　　　　　　　　　　　　　　

受托人：     ，性别　　，民族　　，　　　年　　月　　日出生，现住　　　　　　　　　公民身份证号码　　　　　　　。联系电话：　　　　　　　　　。　　　　　　　　　　　　　　　

关于原告       　　　　　诉被告           　　　　纠纷一案，现原告   　　　　自愿委托        担任本案一审诉讼代理人。

代理权限为下列第　　　　项,即特别授权:

(壹)一般代理；

(贰)特别授权：代为提交诉讼、提交证据、参加庭审并参加调解、代为领取法律文书, 代为申请执行、进行调解（和解）,领取执行款等特别授权。

特此委托。

委托人：    　　 　 签名（捺印）

受托人：      　　签名（捺印）

  年    月     日